a. Surat Pemohonan

b. Profil perusahaan (akte pendirian dan perubahan terakhir serta pengesahannya)

c. Struktur organisasi

d. Daftar tenaga medis, paramedis dan non medis

e. Study kelayakan

f. Daftar inventaris alat medis, penunjang medis dan non medis

g. Denah situasi, bangunan, jaringan listrik, air dan limbah

h. Surat Izin Praktik tenaga kesehatan sesuai jenis pelayanan

i. Daftar tarif pelayanan

j. SK pengangkatan dokter penanggung jawab

k. Tersedianya sarana dan prasarana lain yang memenuhi syarat

l. Izin lokasi

m. 12. NPWP

n. 13. SITU

o. 14. IMB

p. 15. Dokumen lingkungan

q. 16. Surat pernyataan untuk tunduk terhadap peraturan di bidang kesehatan

r. 17. Rekomendasi Dinas Kesehatan

18. Foto 3 x 4 cm 3 lembar