a. Surat permohonan (bermaterai 6000) dilengkapi dengan nomor dan tanggal permohonan

b. Fotocopi KTP pemohon yang berlaku

c. Surat keterangan domisili usaha

d. Denah dan luas bangunan

e. Gambar sistem kerja peralatan pengelolaan air minum dilengkapi dengan spesifikasi

f. Fotocopi surat ijin pengambilan air baku dilengkapi dengan kontak personnya dan no. telpon yang bisa dihubungi

g. Surat pernyataan tunduk dan taat untuk memenuhi ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku

h. Surat pernyataan bersedia dilakukan pemeriksaan dan pengujian kualitas air minum

i. Pengambilan langsung contoh specimen oleh tim perijinan dan biaya sepenuhnya ditanggung oleh pemohon.

Fotocopi perijinan lain yang dimiliki yang terkait dengan usaha